מחויבותה של מדינת ישראל למערכת בריאות ציבורית היא נדבך מרכזי בתפישת עולם רחבה של צדק חברתי, הדוגלת בערבות הדדית. רק לאחרונה התפרסמו המלצות ועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית ובהן הוחלט על אי הכללת השר"פ בבתי החולים, הגדלת תקציבי הקופות, הקצאת מקורות מימון נוספים למערכת הבריאות, צמצום הביטוחים המסחריים והמשלימים והמלצה לעדכון קבוע של ועדת הסל בסך של 0.8% לשנה. כולנו תקווה כי לפחות ההמלצות הרלוונטיות להקצאת מקורות המימון ועדכון הסל יאומצו על ידי הממשלה, אולם ההיסטוריה מלמדת כי בדרך כלל המלצות אלו נשארות יתומות מסיבות פוליטיות לחלוטין. עלותו של סל שירותי הבריאות ועדכונו בהתאם לצורכי הבריאות של האוכלוסיה אמורים לשקף תפישת עולם זו באמצעות מדיניות ממשלתית מתאימה. מאז נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994, הולכת ונשחקת ההשקעה הציבורית בבריאות, ובמקביל גדלות הוצאותיהם הפרטיות של האזרחים. תהליך זה איננו ייחודי למערכת הבריאות בישראל וכל מערכות הבריאות בעולם מתקשות לספק טכנולוגיות רפואיות חדשות במסגרת המימון הציבורי שניתן להן. גידול מתמיד בעלויות הטיפול הרפואי, שיפורים טכנולוגיים וגידול האוכלוסיה והזדקנותה, יוצרים ביקושים גדלים והולכים לשירותי הבריאות תחת המגבלה התקציבית. נסיבות אלו יוצרות אתגרים מורכבים למקבלי ההחלטות על איך לספק את הטיפול הרפואי הסביר והאיכותי תוך עמידה במגבלת התקציב הנתונה ומאלצים את כל מקבלי ההחלטות בעולם הרפואי להתמודד עם קיצוב ותודעה שתמיד נצטרך לוותר על טכנולוגיות מסוימות כדי לקלוט אחרות. לצערנו, תהליכים אלה לא פסחו על תקציבי הסל במדינת ישראל ויצרו את הצורך בקביעת סדר עדיפות בהקצאת משאבי ועדת הסל לטכנולוגיות הרפואיות השונות.

האינטרס של חברות התרופות וקופות החולים בתקציב הסל

הכללה של טכנולוגיה חדשה בסל מהווה למעשה הכרה בחשיבותה ובנחיצותה למטופלים ומכאן גם הסיבה מדוע חברות התרופות, חברות הציוד הרפואי וקופות החולים מתעניינות בתהליך מעבר להצהרתן כי הן מחויבות למטופלים. התעניינות חברות התרופות והציוד הרפואי נובעת מהתמריץ הכלכלי המשמעותי שתהליך זה מייצר עבורן ובעובדה שהוא מסוגל לתת להן את המוטיבציה להבאת טכנולוגיות חדשות ונוספות למדינת ישראל. התעניינות קופות החולים נובעת מעצם העובדה שיש בידן את הנתונים האמיתיים ביותר אילו תחומים דורשים השקעה עודפת בטכנולוגיות חדשות כדי לבלום הוצאות רפואיות שאינן נחוצות. יתרה מכך, בהעדר עדכון ריאלי לתקציבי הבריאות הציבוריים, מזהות קופות החולים בתקציבי התוספת לסל, מעבר להיותם מקור כספי להכללת טכנולוגיות החדשות, מקור מימון לגיטימי גם לשימושים רפואיים אחרים. תקציבי הסל אינם צבועים לטכנולוגיות או לתרופות ספציפיות וקופות החולים רשאיות על פי חוק להשתמש בתקציבים אלה לאספקה סדירה ושוטפת של כל שירות רפואי אחר במסגרת מחויבותן על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

בחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא נקבע מנגנון לעדכון סל השירותים וגם לא נקבעו קריטריונים מהותיים להכללה של שירותים חדשים בסל. למעשה, משנת 1995 ועד שנת 1998 לא בוצעו עדכונים לסל השירותים הממלכתי ומספר הטכנולוגיות שנוספו נעשה בהחלטות פרטניות של קופות החולים או בהחלטות של בית המשפט (שלוש תרופות לטיפול בטרשת נפוצה). בשנת 1998 נוספו כ-17 טכנולוגיות לסל בעלות כוללת של 150 מיליון שקל כתוצאה של הסכמה בין משרדי הבריאות והאוצר. רשימת הטכנולוגיות שנוספה נעשתה באופן ספוראדי, ללא תהליך מסודר כלשהו, שהתפתחו סביבו אגדות עם.

מהי השפעתם האמיתית של נציגי הציבור בוועדת הסל

רק בשנת 1999, לאחר הקמת מינהל טכנולוגיות במשרד הבריאות, נקבע לראשונה תהליך מסודר להכללת טכנולוגיות לסל השירותים (תהליך שלא עוגן בחקיקה) כאשר שר הבריאות מינה ועדה ציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות. המנגנון שפותח על ידי משרד הבריאות מתבסס על קביעת סדרי עדיפויות לטכנולוגיות השונות המועמדות להיכלל בסל, באמצעות תהליך של הערכת טכנולוגיות רפואיות. על פי מנגנון זה, הערכת הטכנולוגיות מתבצעת על ידי אנשי המקצוע במשרד הבריאות בהתייעצות עם גורמי רפואה בשטח ובהסכמת קופות החולים, ואילו קבלת ההחלטות בדבר סדרי העדיפויות - ובהתאם לכך גם המלצות על הטכנולוגיות שיוכללו בסל - היא באחריות הוועדה הציבורית לעדכון סל שירותי הבריאות, הממונה על ידי שר הבריאות. הועדה מונה בין 16 ל-18 חברים והיא כוללת רופאים, כלכלנים, ארבעה נציגי קופות החולים, נציג משרד האוצר, אנשי אתיקה ונציגי ציבור. האחרונים מתמנים על ידי שרי הבריאות והאוצר ויש להם משקל רב בלגיטימציה של הוועדה הציבורית, שכן שאר החברים מייצגים בעיקר את מוסדות מערכת הבריאות שמהם הגיעו ואת משרד הבריאות עצמו. למרבה הצער, לאורך השנים קולם של נציגי ציבור לא נשמע דיו, הם מושפעים מאוד מהמידע הקליני הרב ש"נשפך" עליהם בוועדה ולבסוף "נכנעים" לקלינאים שבוועדה ומסכימים לכל קביעה שלהם, או בורחים "לייצג" נושא עקרוני אתי הנוגע לעקרונות אוניברסליים כלליים להכללת טכנולוגיות בסל במקום להשתמש בכוח הלגיטימי שניתן להם ולהשפיע על הרשימה הסופית של טכנולוגיות המוכללות בסל ובכך למעשה להצדיק את עצם נוכחותם בוועדה כנציגי הציבור האותנטיים ביותר.

מהו המספר האמיתי של הטכנולוגיות המוגשות לסל מדי שנה

ככלל, ועדת הסל פועלת כוועדת הסכמה של כלל חבריה (למרות שבמספר פעמים ההכרעה על הכללת טכנולוגיה בסל התבצעה בהצבעה ללא קונצנזוס מלא) ומקבלת החלטות המבוססות בראש ובראשונה על תוצאות ההערכה הטכנולוגית המוצגת בפניה, בשילוב עם אספקטים משפטיים, חברתיים וכן שיקולים ערכיים נוספים. משרד הבריאות מפרסם את מספר הטכנולוגיות החדשות שמוגשות כל שנה ואומדן של מחירן הכולל. משום מה, המספרים שמפורסמים כל שנה זהים ועומדים על כ-600 טכנולוגיות באומדן של יותר משני מיליארד שקל. לו היתה מתבצעת בדיקה אמיתית כמה טכנולוגיות חדשניות אמיתיות מוגשות כל שנה לסל ולא טכנולוגיות או שיפורי טכנולוגיה שחוזרות על עצמן, היינו מגלים כי המספרים נמוכים משמעותית ומתקרבים לפחות מ-100 טכנולוגיות חדשות ובתקציב משוער של מיליארד שקל. משמעות הדבר היא, שבכל שנה ושנה (ולא משנה לפי איזה אומדן), חברי ועדת הסל צריכים לוותר על חלק מהטכנולוגיות ולתעדף אותן ואת חלקן להגביל אחרי הכללתן בתנאי שימוש מסוימים ולאוכלוסיות מסוימות, לאו דווקא לפי חיתוך קליני טהור.

בעקבות עתירה לבג"צ של קרן דולב, שטענה נגד הדרתה של מועצת הבריאות מענייני ועדת הסל, פרסם משרד הבריאות בשנת 2009 נוהל לעדכון סל שירותי הבריאות המסדיר בצורה מסוימת את מנגנון עדכון הסל.

מי באמת קובע את סדר העדיפות הלאומית לטיפול בבעיות רפואיות

בכל שנה לא נכללים בסל מגוון תרופות יעילות וחשובות בשל מגבלת התקציב, לכן חייבת ועדת הסל לתעדף את הטיפולים החשובים ביותר לחולים כיוון שתנאי מקדים להכללה בסל הוא עצם היות הטכנולוגיה רשומה בישראל או הוגשה לרישום בישראל, אזי ברור כי כל הטכנולוגיות עומדות במבחני הבטיחות, יעילות ואיכות הבסיסיים ומכאן שלכל טכנולוגיה תועלת מסוימת לאוכלוסיית חולים מוגדרת.

הוועדה מסתמכת על רשימת קריטריונים מנחים שקבעה לעצמה, המשמשים כמבחן השוואתי לבחינת הטכנולוגיות השונות ושלאורם היא מחליטה. קריטריונים אלה אינם מקבלים ציונים ואין השוואה של חשיבותם היחסית. כך שכל שנה שוקלת הוועדה את השיקולים מחדש. להלן הקריטריונים העיקריים: יעילות הטכנולוגיה בטיפול במחלה, היות הטכנולוגיה מונעת מחלה, טכנולוגיה מצילת חיים או מונעת תמותה, הארכת חיים והתייחסות לאיכות חיים צפויה, קיום של חלופות טיפוליות, קו הטיפול, ניסיון בעולם, עלות כלכלית, ברמת הפרט וברמה לאומית, מספר חולים שייהנו מהתרופה, תועלת צפויה, נטל כלכלי על הפרט ועל הקופה. יכולה בהחלט להיווצר סיטואציה שבה בשנה מסוימת טכנולוגיה תדורג בדירוג גבוה מאוד ואילו שנה לאחר מכן אותה הטכנולוגיה תקבל דירוג נמוך והפוך.

האם ראוי לבחון מודל אחר של קביעת סדרי עדיפות, לפיו בכל שנה מוגדרות מספר מחלות כעדיפות לאומית בתחום הבריאות, ולייעד חלק מהתקציב לצורך שיפור הטיפול בהן? לצערנו לא מתבצעת על ידי משרד הבריאות עבודת מאקרו מקדימה לעבודת הסל לקביעת סדר עדיפות לאומית לטיפול בבעיות רפואיות. לו היה משרד הבריאות קובע סדר עדיפות לאומית, היה לגיטימי לחלוטין להנהלת משרד הבריאות לבא בפני חברי ועדת הסל ולהנחות אותם לבחון את כלל הטכנולוגיות החדשות בהתאם לקריטריונים הקיימים, אולם בד בבד לתת משקל משמעותי לסדר העדיפות הלאומית שקבע המשרד, בדיוק כפי שמשרדי ממשלה אחרים מתעדפים פרויקטים שונים תחת מגבלת תקציב בהתאם למדיניות שהמשרד הרלוונטי קובע. לצערנו, רק במספר מקרים בודדים התערב משרד הבריאות בעקיפין וקבע סדרי עדיפות לחברי ועדת הסל (לדוגמה, הכללת רפואת השן המשמרת לילדים בסל שירותי הבריאות). יש לציין כי תהליך זה אמור להיות מבוקר בצורה הדוקה שכן ישנה אפשרות שהתהליך ינוצל לרעה על ידי הדרג הפוליטי כדי לכוון את הוועדה לתעדף טכנולוגיות ספציפיות תחת ההגדרה של פרויקט בעדיפות לאומית.

דווקא משרד האוצר מנצל את סמכותו ומכתיב מדיניות באמצעות תקציב הסל. הדוגמה הבולטת היא הצלחתו להכליל תחת אותו תקציב את הן את הטכנולוגיות של התוספת השנייה לחוק שבאחריות קופות חולים והן את התוספת השלישית של החוק שעדיין נמצאת באחריות המדינה. בכך למעשה הכתיב משרד האוצר לשיטתו מדיניות לאומית מובהקת באמצעות מנגנון הסל.

פשרות קליניות בחלוקת העוגה התקציבית

תהליך הערכה הטכנולוגית המתקיים בישראל לקביעת קדימויות בעזרת ועדה ציבורית הוא ייחודי ואין לו מקבילה במערכות בריאות אחרות. במרבית המדינות מתבצעת הערכה פרטנית לטכנולוגיות מעת לעת וכל טכנולוגיה נשפטת בפני עצמה ביחס להכללתה בסל ואינה נמדדת ביחס לטכנולוגיות אחרות למול תקציב מוגבל ובזמן מוגבל. כלומר, אין תחרות כפולה - פעם אחת על הכללה בסל ופעם שנייה בתעדוף למול בקשות אחרות. היתרון המרכזי בתהליך המתבצע בישראל הוא שבתקופת זמן קצרה יחסית מתבצעת סקירה מקיפה של כלל הטכנולוגיות הקיימות בזמן נתון, וניתן באופן שיטתי (ולפעמים אכזרי) לתעדף ולהחליט איזו טכנולוגיה מתאימה להכללה במסגרת המגבלה התקציבית. החיסרון של שיטה זו הוא הצורך האנושי הבסיסי "לרצות" את כלל המחלות שהוגשו בגינן בקשות להכללה של טכנולוגיות ובכך לפעמים נוצרים מעין "פשרות קליניות" בין חברי הוועדה לאיגודים השונים על אופן הכללת טכנולוגיה מסוימת כמעט בכל מחיר, גם במחיר שרבים מהמטופלים בסופו של יום לא ייהנו מהטכנולוגיה המוכללת בסל, בגלל מגבלות השימוש המרובות שיושתו עליה, וכל זאת כדי לחלק את העוגה המצומצמת באופן שוויוני ככל שניתן.

בעיה נוספת היא בעיה של "זיהוי הלקוח" כיוון שהחולה הסופי אינו מיוצג באופן ישיר בוועדה אלא באמצאות איגודי רופאים מקצועיים, חברות תרופות, רופאים וכמובן קופות החולים, דווקא המחלות המכבידות כלכלית על המערכת או התחומים ההרואיים של הרפואה, כגון המלחמה למיגור המחלות האונקולוגיות, זוכים לנתח התקציבי הגדול ביותר (כמחצית מתקציבי התוספת לסל ניתנים כל שנה למחלות אונקולוגיות והמטואונקולוגיות), הגם שמבחינה קלינית או ממבט של בריאות הציבור, תקציבים אלה היו צריכים להיות מושקעים בטכנולוגיות מונעות תחלואה או בתכשירים אחרים שאין להם ייצוג הולם באמצעות איגודים ורופאים אלה.

מה הן תרופות מצילות חיים

ניתוח של החלטות הוועדה בשנים האחרונות מראה כי אחד הקריטריונים המרכזיים הוא הצלת חיים. הדומיננטיות של קריטריון זה נגזרת גם מערכים מעולם היהדות, שבו מוגדר ערך החיים כערך עליון. קריטריון זה הגיוני ומובן לכל, אך יחד עם זאת, גם במקרה זה, המונח כלל לא ברור והוא נתון לפרשנות. האם הצלת חיים היא טיפול נקודתי הבא לתת מענה מיידי לסכנה מוחשית לחיי החולה, או שמדובר בכל טיפול המאריך את חיי החולה? לדוגמה, האם הארכת חייו של חולה סרטן סופני בחודשיים בלבד מוגדרת כהצלת חיים, ומהו מעמדה בהשוואה לחולה העומד להתעוור שניתן להציל את ראייתו, או של חולה סוכרת שאם לא יטופל, יסבול מנזקים בלתי הפיכים עד כדי קטיעה או אי ספיקת כליות? לשאלה זו אין תשובה אחת אך היא מחדדת את הדילמה של כל אחד אחד מחברי הוועדה בעת קבלת ההחלטות.

בדיונים שהתקיימו בכנסת ישראל על אודות איסור הכללת תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים בתכניות לשירותי בריאות נוספים (שב"ן), גם כאשר נפלה ההכרעה לאסור הכללת תרופות אלו בשב"ן בהליך חקיקתי, נמנעו משרדי הבריאות והמשפטים מלהגדיר מהי תרופה מצילה או מאריכת חיים. חלק מהעיסוק הפופוליסטי ביותר סביב דיוני ועדת הסל קשור ל"תרופות מצילות חיים" או יותר נכון, לזילות השימוש במונח והכללה תחתיו גם של תרופות מאריכות חיים. למעשה, למערכת הרפואית אין נתוני אמת לגבי ההסתברות שתרופות מסוימות אכן יאריכו את חייהם של החולים בתת סוגי מחלות ספציפיות מעבר לנתונים מוגבלים ביותר במסגרת נתונים קליניים מבוקרים ולמעשה, מדובר בתקופות קצרות של חודשים ספורים. אולם, שוב השאלה האם יש למדוד חודשים אלה ביחס לחיי המטופל שכבר חי אותם או ביחס לחודשים שנותרו לו לחיות לו לא היה מקבל את התכשיר הרפואי.

הגיע הזמן שמשרד הבריאות יגדיר מהי תרופה מצילת חיים. לכשתהיה ההגדרה אשר תהיה ותרופה תיכלל תחת הגדרה זו, נוכל לדבר על מנגנון המאפשר הכללה של טכנולוגיה כזו אוטומטית בסל, ללא צורך לחכות לדיוני הוועדה, כאשר השיפוי לקופות החולים בגין הכללה זו תתבצע על ידי ועדת הסל הראשונה לאחר מועד ההכללה.

תרופות למחלות נדירות – החולה נענש פעמיים

ועדת הסל אינה עוסקת בחולה היחיד או הבודד אלא בבריאותו של כלל הציבור ובצורך לתעדף את המשאבים הקיימים ביחס למספר הבקשות שהוגשו. אולם, אם התפתחות הרפואה המותאמת האישית והרפואה הגנטית, נוצרה שכבה של מחלות אולטרה נדירות אשר מתבטאות בגן אחד פגום ומספר חולים באוכלוסיה קטן ביותר, בדרך כלל עשרות או חולים בודדים, אשר יש להם טיפול טכנולוגי פורץ דרך אך יקר משמעותית ביחס לטכנולוגיות אחרות. כל שנה, ועדת הסל מתקשה מחדש להצדיק את הכללת הטיפולים בעלות גבוהה למספר כה מצומצם של חולים.
הדילמה של חלוקת משאב ציבורי למעטים או לרבים או יותר נכון, מעט תקציב לרבים או הרבה תקציב למעטים, מלווה את ועדת הסל מיומה הראשון. בדיונים השונים לאורך השנים בוועדה עלתה לפעמים קריאה כי אין זה הוגן לדון בתרופות אלו בכפיפה אחת עם תרופות רגילות וכי יש להקצות עבורן תקציב ייעודי נפרד. בניתוח כלכלי קר של עלות-תועלת, אין ספק שאין הגיון רב בהכללת תרופות נדירות אלו בסל כפי שאין הגיון כלכלי בהכללת מרבית התרופות האונקולוגיות בסל, אולם במקרים אלה מופעלים שיקולים כבדי משקל אחרים, כגון העובדה שאין לחולים אלה תחליף טיפולי אחר, או שתרופות אלו עלותן יקרה כל כך, שבכל מצב אחר לא יוכל החולה הבודד לממנן מכיסו הפרטי. טיעון נוסף הוא שאין טעם "להעניש" את החולה במחלה הנדירה פעמיים, פעם ראשונה שהינו חולה במחלה נדירה שלא בחר בה, ופעם שנייה במניעת מימון ציבורי לטיפול רק בגלל שמחלתו נדירה ואינה פופולרית בקרב האוכלוסיה והרופאים המטפלים.

לאורך השנים השכילה ועדת הסל לנמק היטב מדוע יש מקום לממן תרופות אלו אולם לאחרונה, לאור המצוקה התקציבית הגוברת, חלה תפנית מסוימת בהתייחסות ועדת הסל. כמה מתרופות אלו, הגם שהיוו פריצת דרך משמעותית בתחומן, לא הוכללו בסל הציבורי. אין ספק שהמקום הנכון לדיון בתרופות נדירות הוא אך ורק בוועדת הסל, באותה מסגרת תקציבית קיימת ובאותם כללים. עם זאת, על ועדת הסל לתת לתרופות אלו התייחסות מיוחדת נוספת, שכן במרבית המקרים מדובר בתכשירים שמהווים פריצת דרך קלינית שהוכרה גם על ידי רשויות רישום ומימון אחרות בעולם ואין לחולים במחלות אלו כל אפשרות לנגישות אליהן שלא במסגרת מימון ציבורי. מן הראוי שנקודה זו תובא בחשבון על ידי כל חברי ועדת הסל בעת קבלת ההחלטות.

שיפור טכנולוגי או זחילה טכנולוגית

יש מחלוקת בין קופות החולים לבין משרד הבריאות לגבי טכנולוגיות מסוימות, האם הם נחשבות לטכנולוגיה חדשה או רק לשיפור לטכנולוגיה קיימת.

העמדה הרשמית של משרד הבריאות כי הכסף שנועד לעדכון הסל נועד להכללה של טכנולוגיות חדשות ולא נועד להכללה של שיפורי טכנולוגיות. לעומת זאת, קופות החולים טוענות כי אינן יכולות להתעלם משיפורי הטכנולוגיה וכי הכללתם אוטומטית בסל משמעותה, במקרה הטוב, תוספת נטל של מיליוני שקלים ובמקרה הרע, הרחבת התוויות ותוספת של מאות מיליוני שקלים שיש לתת עליהם את הדעת. נעשו מספר נסיונות לא מוצלחים להגדיר את הגבול הדק בין ההגדרות, אולם הגיע הזמן כי גם עניין זה יוכרע אחת ולתמיד כדי לצמצם חיכוכים מיותרים בין משרד הבריאות לקופות החולים.

יתרונות השיטה הנוכחית

1. היא עובדת. בסוף התהליך, הגם שלא תמיד הוא פועל בהתאם לקריטריונים שנקבעו אלא מהווה מעין פשרה בין כלל בעלי העניין, התהליך עובד ויחסית למדינות אחרות בעולם, ישראל קולטת טכנולוגיות באופן מהיר.
2. רוב החלטות הוועדה עומדות במבחן הזמן ורק מעטות מהטכנולוגיות שהוכללו בסל נמצאו כלא ראויות לשימוש או ככאלו שבטיחותן התגלתה כחלשה ומסכנת מטופלים. גם דו"ח בקרה ושימושים שמשרד הבריאות פרסם לטכנולוגיות שהוכללו בין השנים 2006-1999 הראה כי במבחן הערכה של טכנולוגיות רפואיות, סטייית השימוש מהתקצוב במונחים כספיים היתה פחות מעשרה אחוזים.
3. הסכמי חלוקת סיכון אפשרו הכללה של טכנולוגיות רפואיות במקומות שבהם דובר בטכנולוגיה שקיבלה דירוג קליני גבוה אך היתה מחלוקת לגבי היקף המשתמשים והתקציב שיש להקצות בגינה. גם כאן קופות החולים ומשרד הבריאות שיתפו פעולה, למרות שמדובר בעיקר בהסכמי חלוקת סיכון תקציבי ביחס לשימוש ולא לתועלות.

חסרונות השיטה הנוכחית

1. בשנים האחרונות פיתח משרד הבריאות יכולת לדעת בזמן אמת את העלות האמיתית של הטכנולוגיות המוכללות בסל, אולם אין למשרד הבריאות כל יכולת מוכחת לקבל נתוני אמת אודות מספר מטופלים בכל אחת מהמחלות. משרד הבריאות מסתמך למעשה, כמעט באופן מוחלט, על נתוני הקופות ומנסה להצליב את המידע מנתונים חלקיים אחרים. אין registry אמיתי למחלות במדינת ישראל, למעט בחמש המחלות על פי החוק. קופות החולים עושות הכל כדי לא לדווח למשרד את מספר החולים המטופלים על ידן. על המשרד לפתח כלים עצמאיים לאיסוף וקבלת הנתונים מקופות החולים לפחות למחלות הכבדות אשר מתוקצבות כל שנה מחדש בוועדת הסל ונוגסות ביותר מ-50% מתקציב התוספת.
2. לא מתבצעת בקרה חשבונאית על עלות הסל. על משרד הבריאות לבחון באופן שוטף את תקציב הסל למול השימושים. מאז כניסת החוק לתוקפו, משרד הבריאות בחן נקודתית רק פעם אחת את תקציב התוספת לסל למול השימושים בפועל. קופות החולים מתנגדות לביצוע הבקרה בטענה שמשרד הבריאות מתקצב אותן בחסר מלכתחילה ואינו בוחן את כלל העלויות שמועמסות עליהן כתוצאה מהכללה של טכנולוגיות חדשות וכיוון שהכסף אינו צבוע והן ממילא בגרעונות, אין כל טעם לביצוע בדיקה שכזו. למרבה האירוניה, המתנגדים העיקריים לביצוע בקרה זו הם נציגי האוצר שאינם מעוניינים באף תוצאה: לא בתוצאה כי יש גירעון, שכן אז תהיה לגיטימציה לקופות ולמשרד הבריאות לבא ולדרוש תקציב הולם ולא בתוצאה של עודף, שכן לשיטתם מדובר במקור מימון רחב לסל השירותים שבסופו של יום אינו צבוע ויכול לשמש אותם למימון כל שירות הכלול בסל.
3. מיסוד עבודת ועדת המשנה - מרבית ההחלטות החשובות מתקבלות בוועדת המשנה. ועדה זו קובעת את מספר החולים שיהיו זכאים לקבל את הטכנולוגיה החדשה וכן משפיעה על התוויות השימוש וסך התקציב שיוקצה לכל אחת ואחת מהבקשות שהוגשו לסל. ועדה זו אינה פועלת לפי נהלים סדורים, פרוטוקולים של ועדת המשנה אינם מתפרסמים לציבור וחברים בה נציגי משרד הבריאות וקופות החולים בלבד, כך שלמעשה נציגי הציבור הרופאים ויו"ר הוועדה מנוטרלים משתי ההחלטות החשובות ביותר: מספר החולים במחלה והעלות הכלכלית. גם טכנולוגיה שקיבלה דירוג קליני גבוה וסומנה כראויה לתיעדוף, אם אין הסכמה על מספר החולים והעלות הכלכלית שלה בוועדת המשנה, לא תעלה לדיון בוועדה הציבורית. למעשה, ועדת המשנה הפכה להיות הוועדה החשובה בועדת הסל. אני סבור כי לפחות יש לעגן את הכללים על פיה פועלת הוועדה, לפרסם אותם לציבור הרחב ולפרסם בדיעבד את דיוני ועדה זו אפילו באופן מתומצת כדי שכלל הגורמים בעלי האינטרס יוכלו לבקר את התהליך. לא אחת נשמעה ביקורת מפי חברים בוועדה מטעם קופות החולים שגם הם אינם יודעים איך מתבצעים באופן מדויק התחשיבים לקביעת כמות והיקף עלות טכנולוגיות מסוימות.

סיכום

הרחבת סל שירותי הבריאות היא רק נדבך אחד במימון צורכי הבריאות ובהשוואה לעדכון הדמוגרפי ומדדי הבריאות, הוא אינו המרכזי שביניהם. עם זאת, מיוחסת לו חשיבות מרובה הן על ידי הפרט והן על ידי הציבור והתקשורת, שכן דרכו מתווספים בכל שנה מיטב הטכנולוגיות החדשות ובאמצעותו נגזרים גורלות לשנים הקרובות.

מנגנון עדכון הסל בישראל ייחודי. אופן ביצוע הדיונים סביר בהחלט ומאפשר קבלת החלטות במסגרת תקציבית נתונה מראש. המנגנון הקיים פועל משנת 2006 (עת הקמה והפרדת ועדת המשנה מדיוני מליאת ועדת הסל) פחות או יותר באותה תבנית עקבית, מבלי לעבור הסתגלות לשינויים שחלים. לאורך השנים נמתחה ביקורת על העדר מנגנון בקרה על היקף השימוש ומידת התועלת בטכנולוגיות שהוכללו. הגיע העת לחשוב במעט מחוץ לקופסה ואולי לבחון את המתודולוגיה הקיימת באופן שיאפשר לקופות החולים גמישות בהכללה מהירה יותר של טכנולוגיות המוגדרות מצילות חיים מיד בהירשמן במדינת ישראל ללא קשר לדיוני הסל, מבלי להיות חשופים לאפשרות שלא יקבלו שיפוי בגינם במועד התכנסות ועדת הסל הראשונה לאחר מועד ההכללה.

כמו כן רצוי שנציגי הציבור יתערבו יותר בתהליך קבלת ההחלטות וייצגו את הציבור מבחינת שקולם יישמע. על המשרד למסד את כללי העבודה בוועדת המשנה ולפרסם נהלים לקופות ולציבור הרחב. על משרד הבריאות החובה לפתח יכולת עצמאית לבקרה על מספרי החולים המוגשים לסל על ידי חברות התרופות וקופות החולים, לדוגמה באמצעות הקמת registry   למחלות שמשתמשות ביותר מ-50% מתקציבי הסל. אין צורך בהקצאת כספים ייחודיים לתרופות נדירות, אולם בעת תיעדופן יש לשים דגש על נדירותן ולבחנן באמות מידה ייחודיות.

שינויים אלה עשויים לאורך הזמן להוכיח עצמם ולסייע בקבלת החלטות טובות וחברתיות יותר הן ביחס למטופל הבודד, הן ביחס לקופות החולים ולשאר בעלי העניין, וכל זאת מבלי לוותר על מרבית מרכיבי התעדוף ואופן פעולת הוועדה הציבורית.

ספרות:

1. יהושע שמר, טל מורגנשטין, אריאל המרמן, אסנת לוקסמבורג ושגב שני (2003) - "קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל – 2000-1995", "הרפואה" 142, עמ' 86-82
2. תהליך הרחבת ועדת סל שירותי הבריאות ועבודת הוועדה הציבורית - דברי סבר (אתר משרד הבריאות באינטרנט)
3. אריאלה תורן, שיף הוזנפרנץ ושות' – "תוספת לסל שירותי הבריאות, דו"ח תקצוב מול שימושים", האגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן, מאי 2011
4. טוביה חורב, דיאנה נקמולי לוי, רני פלוטניק, ניר קידר – "השוואות בינלאומיות של מערכות בריאות ארצות ה- OECD וישראל-2012", יוני 2014

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה